（一）古代医家对糖尿病足的认识
糖尿病足属中医“脱痈、脱疽、脉痹”等病范畴，早在2000多年前《黄帝内经》中即有：“发于足趾名脱痈，其状赤黑，死不治，不赤黑不死，不衰急斩之，不则死矣”的记载。当时已充分认识到本病的治疗难度，且提出了截肢的治疗方法。此后医家如晋·皇甫谧《针灸甲乙经》、南北朝·龚庆宣《刘涓子鬼遗方》等均有对脱疽的记载。隋·巢元方《诸病源候论》认为“以其（消渴）病变，多发痈疽。以其内热，小便则利也。小便利则津液枯竭，津液竭则经络涩，经络涩则营卫不行，营卫不行则热气留滞，故成痈疽。”“血肉腐坏，化而为脓，乃治伤骨烂筋，不可治而死也。”指出脱疽是因消渴病久，内热伤津而致津液枯竭，脉络不畅，局部营卫不行，热气留滞，热盛肉腐，伤骨烂筋而致脱疽。元代《丹溪心法》详细记载了消渴病脱疽的临床症状，指出“脱疽生于足指之间，手指生者间或有之，盖手足十指乃脏腑支干，未发之先烦躁发热，颇类消渴，日久始发此患。初生如粟黄泡一点，皮色紫暗犹如煮熟之红枣，黑气蔓延，腐烂延开，五指相传，甚则攻于脚面犹如汤泼火燃”。明·陈实功《外科正宗》对脱疽病因病机、症状和治疗均有详细描述。如：“夫脱疽者，外腐而内坏也。此因平素厚味膏粱，熏蒸脏腑，丹石补药，消灼肾水，房劳过度，气竭精渴病久，脏腑气血功能紊乱，多种病理因素致经络不畅，肢体失养或复因感受外邪、机械损伤肌肤等因素诱发而致病。并提出了针灸、内治、外治甚或截肢的治疗方法。但因本病记载较少，商务成功经验可循。
（二）现代中医对本病的认识
中医学认为糖尿病足属血痹“消渴脱疽”范畴，该病病因病机系消渴日久，阴损气耗而致气阴两伤，脏腑功能失调，进而气血运行受阻，气机阻滞，湿浊内停，瘀血痹阻脉络，又因外感邪毒，局部热毒蕴结而发病，其中气虚血瘀，瘀血阻滞，脉络痹阻尤为关键。本病的主要病变部位在络脉，病例变化在气血。本病首先与脏腑、脉络及营卫气血密切相关，气血运行不畅，阳气不能达于四末，肌肤失于荣养而致脱疽；二是消渴日久，气滞血瘀，脉络瘀阻，瘀久化热生毒，毒盛肉腐而致脱疽。
老年糖尿病足早期有以下两个特点：其一，气阴两伤，阴阳俱虚，消渴症的基本病机为阴津亏耗，燥热偏盛，老年患者病程长，病久阴耗气损而致气阴两虚，阴阳俱虚。其二，淤血阻滞，脉络痹阻，糖尿病足患者产生血瘀的主要因素有糖尿病为阴精亏耗，燥热偏盛，热灼津亏，血液浓缩，血少脉管艰涩，运行不畅，血滞而瘀，病久阴损耗气，气虚鼓动无力，血停而瘀，局部组织失去气血的温煦、濡养出现患肢发凉，皮肤苍白，肌肉萎缩，患肢疼痛，甚至坏死。
近年来，中医对糖尿病足病因病机研究十分活跃，很多学者从不同角度进行了论述，高如宏等认为其发病与患者禀赋不足、五脏柔弱、消渴日久、气阴两虚、血行不畅、脉络瘀滞有关，即“血气虚，脉不通”。安峻青认为本病的主要病机为肝之阴血亏虚，阴虚生内热、肝失疏泄，气血瘀滞，瘀血阻络，气血久郁亦化热，热瘀相合，血腐肉烂，故发为脱疽。总之，糖尿病足的发病机制多为本虚标实，本虚为气虚、阴虚、阳虚；标实为淤血内阻、寒凝经脉、湿热内生、热毒炽盛。栗德林关于糖尿病足的理论研究提出：糖尿病足属本虚标实之证，气阴两虚是其基本病机，脾肾虚弱是本病主要病理变化，淤塞毒壅是糖尿病足的中心环节。对糖尿病足的辨治提出“五脏柔弱，内热熏蒸，伤津耗气，血稠液浓，瘀塞毒壅”的病机新理论。
二、中西医结合概况
糖尿病足是糖尿病患者足或下肢组织破坏的一种病理状态，如溃疡、骨及关节病变乃至所引起的坏疽等，往往是下肢血管病变、神经病变和感染共同作用的结果。糖尿病病人的坏疽，并非局限于足部，少数病人还可发生在头部、颈部、背部及臀部，但96%发生在四肢末端，尤其是以足为主，因此国际上称它为“糖尿病足”。糖尿病足是糖尿病患者严重的并发症，是其致死致残的主要原因，随着糖尿病患者的增加，其发病亦 有增加趋势，据1990年国内28家医院的统计，糖尿病足坏疽患病率占糖尿病病人的15.2%，截肢率占5.7%糖尿病治疗棘手，危害极大，应引起高度重视。
一些中医学者认为，糖尿病足是本虚标实之症，本虚为气、血、阴、阳虚损，标实为瘀血、湿热、热毒、寒湿等病理产物阻滞脉络，瘀血在本病致病中具有重要作用，故在治疗方面应标本兼治。消渴病久，气阴两虚，气虚血运乏力，血液凝滞致瘀；阴虚生热灼伤脉络，血溢脉外为瘀。瘀血阻络或久病阴损及阳，可致阴阳两虚，阳虚寒凝，均可致血行不畅，肢体失养。加之消渴患者素体禀赋不足，五脏柔弱，脾虚水湿不运，痰湿内生，湿积日久又可生湿热，肾阳不足可致寒凝。血瘀、寒湿、痰浊、湿热均可痹阻脉络，化腐成疽。
（一）临床表现
糖尿病足部病变主要表现为足部溃疡和坏疽，前者多见于较年轻的患者，周围神经病变为其主要发病基础，后者主要见于老年患者，周围血管病变为其重要病因。由于动脉粥样硬化病变而发生的足部坏疽也可见于同年龄组非糖尿病的老年人，因此他主张将那些主要由于糖尿病周围神经病变而致的足部神经性溃疡称为糖尿病足可能更为合适。
神经病变是糖尿病慢性并发症中发病率最高的。临床上最常见的糖尿病神经病变，按其受损部位，可分为周围神经病变、自主神经病变、中枢神经病变。约2/3的糖尿病病人有周围神经和自主神经受累。周围神经病变主要表现为末梢神经炎，患者感到肢体麻木、疼痛或感觉异常。随着病情的发展，其触觉、痛觉、温度觉逐渐消失，常累及肢体的远端呈“手套、袜子型”，夜间症状严重。运动神经受累使局部肌肉的屈伸失去平衡，出现“爪状趾”或“高弓足”。畸形足使突出的跖骨头再走路时承受巨大的压力，由于痛觉消失及过重负荷好摩擦，在凸出的跖骨掌侧皮肤过度角化增厚形成打的胼胝，很容易发生皮下出血和水泡，继而形成溃疡。神经病变在糖尿病足部病变的早期起着重要作用，也是糖尿病足部溃疡形成最重要的危险因素。
糖尿病足血管病变
一、临床表现和诊断
大血管病变是指对大、中动脉病变而言，主要发生于腹主动脉、心、脑和肢体主干动脉。心、脑血管病是糖尿病患者的主要死亡原因之一。肢体血管疾病则主要是糖尿病性动脉硬化闭塞症，其后期由于缺血和感染因素，常导致肢体严重的坏疽而使许多患者丧失肢体。对由于血管病变所引起的糖尿病性肢体缺血症，临床上多称为糖尿病动脉闭塞症。其原因是与体内内分泌异常、微量元素平衡失调、代谢紊乱所致血管内皮损伤、血液流变学异常、凝血功能亢进和抗凝血功能低下及血小板黏附、聚集、释放反应和促凝活性增强以及前列环素合成减少和血栓素生成增多等因素有关。大量资料证明，在糖尿病患者中，由于糖、脂肪、蛋白质代谢紊乱，其动脉血管壁发生粥样硬化要比正常人提前10~15年。据统计，有10年糖尿病史患者，约有50%发生血管病变。糖尿病患者因长期高血糖，致使中血管和微血管病变，特别是使下肢小血管平滑肌增生，同时引起血管内皮细胞功能不良，毛细血管基底膜增生，导致糖尿病性动脉硬化，从而使血管管腔变窄，肢体供血障碍。糖尿病伴神经病变患者存在外周交感缩血管张力障碍及区域性血流增加，这些增加的血流经动静脉断路而无营养作用。胰岛素缺乏和高血糖可导致皮肤营养性毛细血管血流减少，使下肢缺乏营养而致糖尿病足的发生。
微血管病变，毛细血管基底膜增厚是糖尿病性微血管病变的特征性变化。管腔缩小，内膜粗糙，血管弹力和收缩力降低，血流不畅，致使组织缺氧，血黏度增高，红细胞变形性减弱，血小板和红细胞聚集性增强，以及一些凝血物质增多等，均会影响微血管内的血流速度，进而有微血栓形成，被称之为“血栓性微血管病”。微血管病变波及全身，比较突出的表现是糖尿病性眼底病、糖尿病性心脏病、糖尿病性肾病等，也可发生于肢体末端的微血管，从而形成糖尿病微血管性坏疽。此类病人以肢端缺血为主，由微循环障碍所致。糖尿病患者多伴有微循环障碍，其原因目前认为本病由于红细胞的变形性差、细胞膜的顺应性减低、血液流变学的异常、血管内皮损伤等因素易引起毛细血管基底膜增厚，并有透明样物质沉积，从而引起微血管病变。
糖尿病足终末期病变
（一）坏疽的分型与临床分级
1.坏疽分型 根据坏疽的性质及临床表现可分为湿性坏疽、干性坏疽和混合性坏疽三种类型
（1）湿性坏疽：占78%，常发生在肢端动静脉血流同时受阻，循环与微循环障碍，周围神经病变及局部感染时。坏疽轻重不一，浅表溃疡或严重坏疽、坏死。局部常有红肿热痛、功能障碍，严重者常伴有全身不适或毒血症、败血症等表现。
（2）干性坏疽：占6.8%，常发生在糖尿病患者肢端动脉粥样硬化或动脉血栓形成，致使血管腔狭窄或阻塞，血流逐渐或突然中断，但静脉血及淋巴液回流仍然畅通，造成局部缺血，组织液减少，导致缺血的远端发生不同程度的干性坏疽、坏死、肢端变黑。
（3）混合性坏疽：占15.2%，常发生在肢端某一部位动脉或静脉阻塞，血流不畅并发感染。其临床特点是湿性坏疽和干性坏疽同时发生在一个肢端的不同部位。一般病情较重，坏疽面积较大，多涉及肢端大部或全足坏疽。
2.坏疽临床分级 按坏疽病变的程度，参照Wagner分级法将糖尿病坏疽分为0~5级，是目前临床常用的分级法。
（1）0级：皮肤无开放性病灶。常表现为肢端供血不足，皮肤凉、颜色紫绀或苍白、麻木、感觉迟钝或丧失、肢端疼痛或灼痛，常有足趾或足的畸形等高危足表现。
（2）1级：皮肤有开放性病灶。水泡、血泡、鸡眼或胼胝体，冻伤或烫伤及其他皮肤损伤所引起的浅表溃疡。但病灶尚未波及肌肉深部组织。
（3）2级：感染病灶已侵犯肌肉深部组织。常有轻度蜂窝织炎、多发性脓灶及窦道形成，感染沿肌间隙扩大造成足底足背贯穿性溃疡或坏疽，脓性分泌物较多。足或趾（指）灶性干性坏疽，但肌腱韧带尚无破坏。
（4） 3级：肌腱韧带组织破坏。蜂窝织炎融合形成大脓肿，脓性分泌物及坏死组织增多。足或少数指（趾）干性坏疽，但骨质破坏尚不明显。
（5）4级：严重感染或缺血已造成骨质破坏、骨髓炎、骨关节病变或已形成假关节、夏科关节，部分趾（指）或部分手足发生湿性或干性坏疽与坏死。
（6）5级：足的大部或全部感染或缺血，导致严重不可逆的湿性或干性坏疽，肢端变黑，常波及踝关节或小腿。
