主诉:下肢破溃久不愈合
病史:患者于09年1月发病,右下肢突发性肿胀。于当地医院抗栓治疗,后放滤器(长期)。肿胀消退一些。出院后治疗用发华林、阿斯匹林。一个月后停服发华林,阿斯匹林每日4片。
检查所见:右下肢肿胀
右下肢大腿根部61厘米 左下肢大腿根部55厘米
膝上--- 44厘米 左膝上-- 38厘米
膝下--- 41厘米 左膝下-- 38厘米
小腿-- 44厘米 小腿--- 42厘米
踝--- 26厘米 踝--- 25厘米
小腿内侧色素沉着,硬结,20*10溃疡面5*3厘米 创面不深。大腿及小腿均有硬感。
双足背动脉搏动减弱,时有摸不到。胫前动脉搏动正常,胫后动脉搏动减弱。足部肿胀,有疼痛,灼热感,酸胀感。脉弦数、舌淡胖舌红。
【治疗前照片】
专科诊断:陈旧性深静脉血栓
浅表静脉炎溃疡
脉痹(动脉供血不足)
综合诊断:深静脉血栓综合征
治疗:王氏通脉汤辨证加减治疗
2011年6月29日复诊
患者传照片会诊:患者自诉病情好转明显,右下肢肿胀明显消退。小腿溃疡处创面缩小,色素有沉着。创面处留有小口时有脓液排出。不感到疼痛和发热了。
【治疗中照片】
2011年12月患者复诊
患者来电告知。下肢基本正常,但下肢仍有硬感,休息后可缓解。小腿溃疡处已经结痂,硬节变软,留有色素沉着。要求继续巩固治疗以免复发。
【治疗后照片】
王医生病案总结:
患者发病前,有下肢肿胀的现象,是长期的下肢静脉回流障碍,在下肢静脉回流不能得到有效改善后,患者体质阴阳不能平衡,导致血栓发病。常规的医院治疗,对于此病没有好的效果,导致患者病情迁延不愈,最终深静脉血栓后遗症形成,静脉病变导致了患者动脉病变的发生。患者年龄不到30岁,需要终身服用抗凝药物(因长期滤器)。经我专科的中药治疗患肢恢复可以正常行走工作生活,破溃糜烂创面愈合,皮下静脉炎性结节消融。(治疗效果非常理想,但是患者最终还是不能停服抗凝药,实为憾事!)